事件时序经过：
--8时15分：CI120班机于桃园国际机场起飞
--9时30分：降落于那霸机场
--10时26分，落地并顺利滑行至41号登机门的停机坪处
--10时34分左右：机组完成关车、熄灭安全带警示灯让旅客开始起身收拾随身行李时，地勤发现右翼下方的二号引擎后方有燃料泄漏的现象且有浓烟窜出，于是紧急联络机组人员
--那霸机场消防当局于控制塔发出火警通知后四分半钟方才抵达现场
--旋即发生3次巨大的爆炸并陷入火海中
--11时37分：大火被扑灭
调查发现在本次事故之前全球该机型飞机就曾有两起下止档组件脱落后把油箱刺破并造成轻微燃油泄漏的事件。
波音公司十分关注这个问题，在2007年3月发布检修襟翼前缝条止档螺帽的公告，并对下止挡组件发布了特别修复工卡（该工卡要求在螺纹内涂上凝固材料让螺帽可以更加稳固不易脱落）。
调查发现在事故发生前的几周该飞机刚完成了该项维护工作。基于这个情况该空难一度被怀疑是设计问题。
然而，在调查现场发现被怀疑是设计问题的螺帽仍然套在螺栓上，但原本应该套在螺栓上的垫圈却在事故后散落在机翼内油箱之外的其他地方，此发现倾向事故起因可能是维修不良的人为疏失。
那么这个小小的垫圈是不是导致事故真正原因呢？
2 案件分析
通过华航维修人员下止档组件的修复工作演示，调查人员发现：
1、该维护工作很麻烦，要在目视范围很小的地方工作。
2、必须凭感觉，需用手感觉那些零件的安装状况，垫圈很容易在安装过程中滑落。
3、进一步测试发现，这个小小的垫圈居然是唯一用来固定整个组件位置的零件，没有了垫圈，整个组件就会失效，我们发现螺栓和螺帽的直径都比组件上的其他零件要小！
一次马虎的维护工作种下了祸根
事件分析小结
一、工程技术环节的缺失：
波音已经发布特别维修工卡，工程技术人员没有就特别维修工卡研究发布的背景和原因，没有发现一个小小的垫圈居然是唯一一个用来固定整个组件位置的零件，没有了垫圈，整个组件就会失效！
二、风险警惕性：
已经发布了两起轻微漏油的类似案例，但在安排工作时并没有明确风险点！维修人员并未明确该工作疏忽可能出现的严重后果！
三、复检的缺失：
针对燃油泄漏这种高危风险工作未设置复查环节！
1、对发布的EO、NRC等我们是否有去了解为什么要执行？
2、我们对垫圈、保险等最常见的部件、耗材的认识和使用是否准确？是否符合手册标准？
3、对过去的相关案例我们是否有认真学习过，有没加入到我们的施工风险提示中？
4、生产准备时对一些所谓的简单工作我们是否真的有去关联同类案例，去分析可能的风险？
